Ana es una paciente de 86 años que acude a urgencias por cuadro clínico de 3-4 horas de dolor retroesternal intenso (aumenta con movimientos de torax) aparición súbita después de comer y asociado a tos y dificultad respiratoria. Refiere mucosidad y tos productiva sin fiebre. También refiere que el dolor torácico le recuerda a su IAM.
No alergias conocidas, HTA, dislipemia, angor hace 9 años, IAM hace 8 años, portadora de marcapsos.
Ana vive sola y dispone de una cuidadora para realizar la limpieza de la casa y realizar la compra diaria. Deambuoa sion ayuda y sube las escaleras sin ayuda.
TA: 140/60, FC: 100, FR: 23, Tª: 36, Sat O2: 91%, peso79 kg.
Está consciente y orientada , normohidratada y coloración piel normal. Tonos cardiacos sin soplos. Ausculatación con crepitantes. Abdomen blando. Edemas en extremidades inferiores. Presbiopia e hipoacusia bilateral.
Se realiza Rx torax, ECG ritmo marcapasos y analítica general.
VALORACIÓN
- Oxigenación: Disnea, tos y mucosidad, discretos edemas en ambas extremidades, dolor torácico, portadora de MCP, historia de Angor e IAM.
- Nutrición: No realiza correctamente dieta sin sal ni grasas, pérdida de piezas dentales, dentición descuidada. Nauseas y vómitos en el hospital.
- Eliminación: Utiliza pañal por pequeñas pérdidas de orina.
- Movilización: Autónoma para las actividades diarias, sólo precisa ayuda para la compra y limpieza del hogar. Baja escaleras sin ayuda.
- Reposo y sueño: Por lo general descanso correcto.
- Vestirse y desvestirse: Autónoma.
- Termorregulación: Afebril durante su estancia en el hospital.
- Higiene: Aspecto cuidado, normohidratada y normocoloreada. Presencia de manchas blancas alrededor de la boca y los ojos por vitíligo.
- Seguridad: Consciente y orientada. Hipoacusia bilateral. aguna vez le ha causado problemas de mareos con caída casual en la calle. Vive sola en domicilio, en un segundo piso sin ascensor. Tiene cuidadora dos horas tres días a la semana para la realización de la limpieza y compra.
- Comunicación: Hipoacusia bilateral, no refiere aparato de audición externo. No tiene parientes cercanos, sólo las vecinas del inmueble. Refiere sentirse sola en muchas ocasiones.
- Creencias y valores: Verbaliza que no podrá aguantar mucho más tiempo sola en casa; con 86 años necesitas cuidados básicos. Cree en Dios, pero no va a la Iglesia, porque le queda muy lejos de su casa.
- Realización personal: Le gustaría estar acompañada, le desagrada vivir sola.
- Recreo y actividades lúdicas: Le gusta jugar al bingo en casa pero no tiene con quien.
- Aprendizaje: Conoce el diagnóstico y reconoce sintomatología cardíaca. Debido a la falta de agudeza visual, alguna vez que otra se ha confundido de pastilla. Reconoce que necesita ayuda.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA
DETERIORO INTERCAMBIO GASEOSO RELACIONADO CON DISNEA MANIFESTADO POR TAQUIPNEA Y TAQUICARDIA
DEFINICIÓN:
Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolar-capilar
NOC:
- ventilación.
- Intercambio gaseoso.
- Permeabilidad vias respiratorias
NIC:
- Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Anotar la aparición, características y duración de la tos.
- Administrar oxígeno suplementario.
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetría, gasometría arterial si procede, estado de conciencia).
- Colocar al paciente en posición fowler para disminuir la disnea.
- Administrar broncodilatadores si procede.
- Administrar tratamiento con aerosol si está indicado.
MANEJO INEFECTIVO DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO RELACIONADO CON DEFICITI DE CONOCIMIENTOS, MANIFESTADO POR CONDUCTAS NO APROPIADAS Y VERBALIZACIONES DE LA PROPIA PACIENTE.
DEFINICIÓN:
| Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa de tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud. |
NOC:
- Conducta de cumplimiento.
- Identificar la conducta que ha de cambiarse.
- Refuerzos positivos en las conductas adecuadas.
- Ayudar a identificar la fortaleza del paciente.
- Identificar las estrategias más efectivas para el cambio de conducta con el paciente.
- Establecer ayuda con otros profesionales sanitarios si procede. (asistente social, trabajador social).
- Educar al paciente y al cuidador ocasional de las conductas a seguir.
RIESGO DE CAÍDAS RELACIONADO CON EDAD AVANZADA, DIFICULTAD AUDITIVA/VISUAL, HISTORIAS DE CAÍDAS.
DEFINICIÓN:
Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico
NOC:
- Conducta de prevención de caídas
- Identificar características del ambiente que puedan aumentar el riesgo de caídas (alfombras, suelos resbaladizos, camas con barandillas).
- Proporcionar al paciente dispositivos de ayuda (bastón, caminador).
- Colocar los objetos a su alcance.
- Ofrecer ayuda en el aseo.
- Registro de caídas si procede.
- Proporcionar interconsulta a otorrino y oftalmología para revisión de hipoacusia y déficit de agudeza visual para prótesis auditiva si procede.
- Revisar medicación que pudiera predisponer a las caídas y retirarlas si procede.
La paciente fue ingresada en planta, permaneciendo clínica y hemodianámicamente estable, asintomática de dolor torácico, marcadores daño miocardio en descenso y ECG sin cambios. Presenta dolor abdominal en hipocondrio derecho asociado a hipotendión y analítica con elevación de transaminasas , sospechándose probable cólico hepático que mejora con tratamiento. ante la mejoría clínica se decide darle el alta a su domicilio con pauta de tratamiento y pendiente de Eco abdominal para estudio de cólico hepático.
BIBLIOGRAFÍA:
· Johnson Marion, Maas, Meridean L., Moorhead, Sue y Swanson Elizabeth. Clasificación de los cuidados de enfermería (NOC). (4ª Ed.). Elsevier Mosby.
· Wilkinson, Judith M.; Ahern, Nancy R. Manual de diagnósticos de enfermería. (9ª Ed.). Editorial Pearson.
COMPETENCIAS DESARROLLADAS
CATEGORIA 1
Participar/Proporcionar cuidados en un entorno de respeto a los derechos humanos, valores, costumbres y creencias de la persona, familia y comunidad y ejercer con responsabilidad el rol de estudiante tanto en las actividades autónomas como en las interdependientes.
1.1. Desenvolverse en el rol de estudiante en un contexto sanitario, reconociendo y aceptando normas éticas y morales de comportamiento de la institución.
1.2. Capacidad para relacionarse en un entorno de respeto, respecto a los derechos, valores, costumbres y creencias de la persona, sean pacientes o profesionales, familia y comunidad.
1.3. Capacidad para aceptar la responsabilidad de su propio aprendizaje y desarrollo profesional, participando en la evaluación, aceptando recomendaciones y aplicando medidas para mejorar su actuación.
En todo el periodo de prácticas en urgencias creo que he cumplido íntegramente los criterios y por tanto desarrollado las competencias que se describen en la categoría 1. Me he dirigido a los pacientes con educación y presentándome como estudiante de 4º de enfermería. Siempre he respetado las normas tanto éticas y morales como todos aquellos protocolos de actuación que se realizan en dicho hospital en torno a los pacientes, y en particular los protocolos establecidos en dicho servicio los cuales son muchos y dependen del tipo de patología que aqueja al paciente. En este caso creo que he cumplido con estas competencias en particular, ya que, en todo momento me he dirigido a “Ana”con respeto e intentando resolver sus inquietudes y preocupaciones e intentando tranquilizarlo en todo momento.
En el punto 1.3 se habla sobre la capacidad de aceptar las recomendaciones y “críticas constructivas” por parte de las enfermeras, cosa que siempre aceptaba y consideraba como buenas para mi proceso de aprendizaje.
CATEGORIA 2
Emitir juicios, reflexiones y tomar decisiones clínicas, sobre la persona/familia/grupo, sujeto y objeto de cuidados, que deben basarse en valoraciones integrales, así como en evidencias científicas, en cualquiera de los entornos del cuidado.
2.1. Capacidad para reconocer, interpretar y organizar signos y síntomas normales o cambiantes de salud/mala salud, sufrimiento, incapacidad de la persona, utilizando las herramientas y marcos adecuados para el paciente/familia, teniendo en cuenta los factores físicos, sociales, culturales, psicológicos, espirituales y ambientales relevantes.
2.2. Capacidad para realizar juicios clínicos, planificar cuidados, evaluar resultados, interpretar y sintetizar información, de forma razonada y basándose en evidencias científicas, junto al paciente, sus cuidadores, familia y otros trabajadores sanitarios o sociales.
En este caso creo que ha adquirido las competencias recogidas en la categoría 2, porque he observado a “Ana” desde su llegada a urgencias, valorando los signos y síntomas. He escuchado sus miedos y empatizado con ella. He observado, que tranquilizándola y estando cerca de ella, la TA disminuía.
CATEGORIA 3
Realizar valoraciones, procedimientos y técnicas con conocimiento, destreza y habilidad suficientes y con la máxima seguridad para la persona que lo recibe y para uno mismo. Estaría también en este apartado todas las intervenciones de enfermería ligadas a la realización de entrevista clínica, actividades de promoción de la salud, educación/consejo sanitario, etc.
3.1. Capacidad para mantener la dignidad, privacidad y confidencialidad del paciente, durante el proceso de atención.
3.2. Capacidad para poner en práctica medidas de protección de la salud relativas a la bioseguridad, control de infecciones y movilización del paciente.
3.3. Capacidad para administrar con seguridad fármacos y otras terapias.
3.4. Desarrollo de habilidades/destrezas en procedimientos generales y específicos de valoración individual/familiar física, mental y social durante las etapas del ciclo vital, así como en grupos de la comunidad, en situaciones de salud, vulnerabilidad, enfermedad, dependencia y al final de la vida.
3.5. Capacidad para responder de forma holística a las necesidades personales (dar cuidados) durante el ciclo vital y las experiencias de salud o enfermedad (incluido el dolor, transiciones en el ciclo vital, incapacidad y proceso de morir).
3.6. Desarrollo de habilidades/destrezas en procedimientos/técnicas generales y específicos relacionados con la prestación de cuidados a la persona, durante las etapas del ciclo vital, en situaciones de salud, vulnerabilidad, enfermedad, dependencia y al final de la vida.
3.7. Capacidad para informar, educar y supervisar a pacientes y cuidadores y sus familias, a través de una comunicación efectiva.
3.8. Capacidad para registrar, documentar y derivar cuidados utilizando los medios de transmisión verbal y escrita propios de la institución sanitaria (tecnológicos incluidos).
Durante todas las prácticas realizadas en urgencias y en todas mis acciones como estudiante de enfermería, creo que he mantenido la privacidad, dignidad y confidencialidad de los pacientes, al igual que en este caso en particular, nunca he desvelado información confidencial de ningún paciente, así como nunca he excedido mi limite como estudiante a la hora de dar información a los pacientes y a las familias.
En este caso, al igual que en todos los pacientes de este servicio era imprescindible aplicar las máximas medidas de asepsia posibles, ya que en caso de coger una infección empeoraría mucho el proceso.
Se le ha administrado medicación al igual que se le ha realizado el control de las constantes vitales… todo ello siempre con seguridad y sabiendo qué es lo que se le administraba y porqué se le administraba, así como en la toma de las constantes vitales, observando si los parámetros eran normales.
No solo en este caso, sino en general siempre preguntaba al principio cuando lo desconocía sobre la medicación que administraba, ya que me parecía de total imprudencia desconocer que le colocaba a los pacientes, primero para cuando te preguntan poder informarles y segundo para estar segura de una correcta administración.
Se le ha administrado medicación al igual que se le ha realizado el control de las constantes vitales… todo ello siempre con seguridad y sabiendo qué es lo que se le administraba y porqué se le administraba, así como en la toma de las constantes vitales, observando si los parámetros eran normales.
No solo en este caso, sino en general siempre preguntaba al principio cuando lo desconocía sobre la medicación que administraba, ya que me parecía de total imprudencia desconocer que le colocaba a los pacientes, primero para cuando te preguntan poder informarles y segundo para estar segura de una correcta administración.
La valoración del estado físico y mental en los pacientes de urgencias, se realizaba en la entrevista clínica.La valoración es muy importante realizarla correctamente, para posteriormente poder dar una atención de calidad, por lo cual siempre intentaba realizarla y saber la mayor información acerca de los pacientes posible. Creo que en este servicio sí que he adquirido dicha competencia.
Este caso y en todos los pacientes con los que he estado en el periodo práctico, los he tratado como seres holísticos siempre, realizando los cuidados necesarios para mejorar su salud desde una visión que comprenda no solo la parte física, sino también la mental, social… Para ser un buen profesional enfermero, hay que adquirir esta competencia, ya que si miramos a la persona como algo puramente físico, nunca podremos dar un cuidado de calidad a los pacientes.
En cuanto a la capacidad para educar e informar siempre he procurado dar consejos, ayudar, resolver dudas al paciente y los familiares, se le informó sobre el proceso que padece, las técnicas que se le realizan, el significado de sus síntomas… en la mayoría de pacientes cuando se marchan de urgencias se les dan consejos para su recuperación, ejerciendo siempre el papel docente de la enfermería.
En este servicio, al igual que en el resto de servicios en los que he estado se registra todo lo realizado al paciente en un programa informático, el cual puede ser consultado por cualquier persona que tenga acceso al mismo, de forma que los distintos especialistas pueden consultar lo que han escrito otros médicos y el personal de enfermería.
