PLAN DE CUIDADOS EN UN PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Manuel es un paciente de 78 años que esta ingresado en la unidad de cuidados intensivos por presentar insuficiencia respiratoria aguda. Tras una complicación se prolonga su estancia y se le realiza traqueotomía por estar conectado a ventilación mecánica durante 15 días, también presenta ulceras por presión en zona sacra, antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, dislipemia, y hábito tabáquico.
Constantes vitales:
TA: 150/70 mmHg
FC: 100 px’
FR: 25 rx’
Sat O2: 94%
Tª: 37,8 ºC
Hasta la fecha esta relajado y sin ningún tipo de ansiedad ni preocupación gracias a la educación sanitaria y a toda la información que se le proporcionó.
El OBJETIVO principal es plantear y llevar a cabo unos cuidados y actividades para reducir el tiempo de convalescencia y estancia en UCI y poder ser dado de alta a planta para favorecer la reincorporación a su vida normal.
PLAN DE CUIDADOS:
Valoración
Patrón de respiración:
El paciente presenta una traqueotomía temporal, por la cual manifiesta, en ocasiones sentir dificultad respiratoria por la presencia de mucosidad y dificultad para la expectoración, que mejora tras la aspiración de secreciones. El paciente presenta en ocasiones disnea, buena función respiratoria manifestada por una coloración de piel y mucosas dentro de la normalidad y una saturación de oxígeno de 94%
El paciente mantiene el hábito tabáquico.
Patrón de nutrición:
El paciente tiene antecedentes de dislipemia, hipertensión, DM ll, por lo que sigue una dieta triturada hiposódica sin grasa que se acompaña de líquidos abundantes para favorecer la expectoración.
No tiene signos de deshidratación en piel ni en mucosas. Presenta dolor y, en ocasiones, rechazo a la ingesta relacionado con el dolor No presenta hábito alcohólico.
Patrón de eliminación:
El paciente es portador de sonda vesical.Presenta eliminación fecal normal en aspecto y cantidad y ausencia de vómitos y sudoración.
Patrón de movilidad y postura:
No presenta problemas respecto a la movilidad pero sí con el mantenimiento de la postura, pues presenta una ulcera por presión en la región sacra que le produce dolor e incomodidad.
Descanso y sueño:
El primer día del ingreso expresa sentimientos de nerviosismo y ansiedad, día tras día manifiesta estar más tranquilo gracias a la educación sanitaria y duerme toda la noche.
Mantener la temperatura corporal:
El paciente mantiene la normotermia desde el día del ingreso hasta el día del alta.
Mantener la higiene corporal:
El paciente presenta un buen estado de limpieza de la piel, boca, manos y uñas. El paciente necesita ayuda parcial para realizar el autocuidado.
Religión:
El paciente no manifiesta necesidad espiritual de ningún tipo no obstante se le ofreció apoyo religioso si lo necesitaba.
Sentirse realizado:
El paciente está entretenido gracias a su afición por la lectura y a que sus familiares le traen prensa y revistas de su gusto.
Comunicación:
El paciente presenta una traqueotomía temporal. La temporalidad del estoma no hace necesario la instrucción del habla laríngea.
DIAGONÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO RELACIONADO CON INFECCIÓN RESPIRATORIA MANIFESTADA POR DISNEA Y PALPITACIONES
DEFINICIÓN:
Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolar-capilar.
NOC:
Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
NIC:
Aspiración de secreciones.
Preparar el equipo de O2 y administrar a través de un sistema humidificado.
Observar signos de hipoventilación.
Observar signos de toxicidad del paciente.
- Fisioterapia respiratoria.
Determinar los segmentos pulmonares que necesiten drenado.
Utilizar nebulizaciones.
Estimular al paciente para que tosa.
Animar al paciente para que tosa.
Fomentar la hidratación.
Fomentar los ejercicios respiratorios.
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AÉREAS RELACIONADO CON HABITO TABÁQUICO MANIFESTADO POR AUMENTO DE SECRECIONES
DEFINICION:
Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.
NOC:
Permeabilidad de las vías aéreas.
NIC:
- Aspiración de las vías aéreas.
Determinar la necesidad de aspiración.
Basar la duración de la aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.
Hiperinsuflar e hiperoxigenar entre cada pase de aspiración y después del último pase.
Anotar el tipo y la cantidad de las secreciones aspiradas.
- Manejo de las vías aéreas.
Realizar fisioterapia respiratoria.
Observar la coloración del paciente.
Valorar los esfuerzos respiratorios.
Colocar al paciente en la posición que alivie la disnea.
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA RELACIONADO CON FACTORES MECANICOS MANIFESTADO POR ESCARA EN ZONA SACRA.
DEFINICIÓN:
Alteración de la epidermis, dermis o ambas.
NOC:
Integridad tisular: piel y membranas.
NIC:
- Cuidados de la úlcera por presión.
Observar aspecto y documentar la evolución de la úlcera.
Observar signos y síntomas de infección de la úlcera.
Cambios posturales cada una o dos horas con objetico de aliviar la presión.
Dieta equilibrada fomentando las proteínas y calorías.
Evitar humedad y fuerzas de cizallamiento.
EVALUACIÓN:
Los cuidados integrales prestados al paciente fueron eficaces para mejorar la situación inicial y cumplir los objetivos propuestos. El paciente fue dado de alta a planta con cifras normales de glucemia y TA, continencia tras la retirada de la sonda vesical y sin cánula de traqueotomía la cual le ayudó a disminuir su ansiedad y mejorar el patrón respiratorio, así como la alimentación y la comunicación. La UPP de la zona sacra sufrió una ligera mejoría presentando en algunas zonas tejido de granulación por lo cual se continuó con el tratamiento propuesto por el servicio del que fue dado de alta.
BIBLIOGRAFÍA:
· Johnson Marion, Maas, Meridean L., Moorhead, Sue y Swanson Elizabeth. Clasificación de los cuidados de enfermería (NOC). (4ª Ed.). Elsevier Mosby.
· Wilkinson, Judith M.; Ahern, Nancy R. Manual de diagnósticos de enfermería. (9ª Ed.). Editorial Pearson.
COMPETENCIAS DESARROLLADAS
CATEGORIA 1
Participar/Proporcionar cuidados en un entorno de respeto a los derechos humanos, valores, costumbres y creencias de la persona, familia y comunidad y ejercer con responsabilidad el rol de estudiante tanto en las actividades autónomas como en las interdependientes.
1.1. Desenvolverse en el rol de estudiante en un contexto sanitario, reconociendo y aceptando normas éticas y morales de comportamiento de la institución.
1.2. Capacidad para relacionarse en un entorno de respeto, respecto a los derechos, valores, costumbres y creencias de la persona, sean pacientes o profesionales, familia y comunidad.
1.3. Capacidad para aceptar la responsabilidad de su propio aprendizaje y desarrollo profesional, participando en la evaluación, aceptando recomendaciones y aplicando medidas para mejorar su actuación.
En todo el periodo de prácticas en la Unidad de Cuidados Intensivos y por supuesto en este caso en particular creo que he cumplido íntegramente los criterios y por tanto desarrollado las competencias que se describen en la categoría 1. Me he dirigido a los pacientes con educación y presentándome como estudiante de 4º de enfermería (a los cuales siempre me tocaba explicar que ahora enfermería es grado y son 4 años). Siempre he respetado las normas tanto éticas y morales como todos aquellos protocolos de actuación que se realizan en dicho hospital en torno a los pacientes, y en particular los protocolos establecidos en dicho servicio los cuales son muchos y dependen del tipo de patología que aqueja al paciente. En este caso creo que he cumplido con estas competencias en particular, ya que, en todo momento me he dirigido a “Manuel” cuando estaba consciente con respeto e intentando resolver sus inquietudes y preocupaciones e intentando tranquilizarlo en todo momento.
En el punto 1.3 se habla sobre la capacidad de aceptar las recomendaciones y “críticas constructivas” por parte de las enfermeras, cosa que siempre aceptaba y consideraba como buenas para mi proceso de aprendizaje.
CATEGORIA 2
Emitir juicios, reflexiones y tomar decisiones clínicas, sobre la persona/familia/grupo, sujeto y objeto de cuidados, que deben basarse en valoraciones integrales, así como en evidencias científicas, en cualquiera de los entornos del cuidado.
2.1. Capacidad para reconocer, interpretar y organizar signos y síntomas normales o cambiantes de salud/mala salud, sufrimiento, incapacidad de la persona, utilizando las herramientas y marcos adecuados para el paciente/familia, teniendo en cuenta los factores físicos, sociales, culturales, psicológicos, espirituales y ambientales relevantes.
2.2. Capacidad para realizar juicios clínicos, planificar cuidados, evaluar resultados, interpretar y sintetizar información, de forma razonada y basándose en evidencias científicas, junto al paciente, sus cuidadores, familia y otros trabajadores sanitarios o sociales.
En este caso creo que ha adquirido las competencias recogidas en la categoría 2, porque he observado a “Manuel” desde su llegada al servicio, valorando los signos y síntomas para mejorarlos con la postura, medicación… He escuchado sus miedos y empatizado con él. He observado, que tranquilizándolo además de con la medicación estando cerca de él (al menos que el viera que había alguien preocupándose de él), la TA disminuía.
Cuando se le tuvieron que realizar la traqueostomia le explique la técnica diciéndole que era importante para que pronto se recuperase y estuviera en casa.
En su hoja de trabajo se planificaban los cuidados, era importante realizarle pequeños cambios posturales, cuidar los puntos de presión para evitar úlceras, limpiar las secreciones orofringeas, cuidados higiénicos…
CATEGORIA 3
Realizar valoraciones, procedimientos y técnicas con conocimiento, destreza y habilidad suficientes y con la máxima seguridad para la persona que lo recibe y para uno mismo. Estaría también en este apartado todas las intervenciones de enfermería ligadas a la realización de entrevista clínica, actividades de promoción de la salud, educación/consejo sanitario, etc.
3.1. Capacidad para mantener la dignidad, privacidad y confidencialidad del paciente, durante el proceso de atención.
3.2. Capacidad para poner en práctica medidas de protección de la salud relativas a la bioseguridad, control de infecciones y movilización del paciente.
3.3. Capacidad para administrar con seguridad fármacos y otras terapias.
3.4. Desarrollo de habilidades/destrezas en procedimientos generales y específicos de valoración individual/familiar física, mental y social durante las etapas del ciclo vital, así como en grupos de la comunidad, en situaciones de salud, vulnerabilidad, enfermedad, dependencia y al final de la vida.
3.5. Capacidad para responder de forma holística a las necesidades personales (dar cuidados) durante el ciclo vital y las experiencias de salud o enfermedad (incluido el dolor, transiciones en el ciclo vital, incapacidad y proceso de morir).
3.6. Desarrollo de habilidades/destrezas en procedimientos/técnicas generales y específicos relacionados con la prestación de cuidados a la persona, durante las etapas del ciclo vital, en situaciones de salud, vulnerabilidad, enfermedad, dependencia y al final de la vida.
3.7. Capacidad para informar, educar y supervisar a pacientes y cuidadores y sus familias, a través de una comunicación efectiva.
3.8. Capacidad para registrar, documentar y derivar cuidados utilizando los medios de transmisión verbal y escrita propios de la institución sanitaria (tecnológicos incluidos).
Durante todas las prácticas realizadas en este servicio y en todas mis acciones como estudiante de enfermería, creo que he mantenido la privacidad, dignidad y confidencialidad de los pacientes, al igual que en este caso en particular, nunca he desvelado información confidencial de ningún paciente, así como nunca he excedido mi limite como estudiante a la hora de dar información a los pacientes y a las familias.
En este caso, al igual que en todos los pacientes de este servicio era imprescindible aplicar las máximas medidas de asepsia posibles, ya que en caso de coger una infección empeoraría mucho el proceso. Cuando se cambiaba las sondas o los catéteres por necesidad, se procedían a su cultivo, así como estaba protocolizado que a Tª superior a 38 ºC se debían extraer hemocultivos.
Se le ha administrado medicación al igual que se le ha realizado el control de las constantes vitales, control de diuresis, control de glucemia… todo ello siempre con seguridad y sabiendo qué es lo que se le administraba y porqué se le administraba, así como en la toma de las constantes vitales, observando si los parámetros eran normales. Este paciente al igual que la mayoría de los pacientes ingresados en esta unidad, la medicación se administraba por bombas de infusión, bien de jeringa o de goteo, excepto medicaciones puntuales (paracetamol…y antibioterapia) las cuales iban a caída libre, pero siempre apuntando en su gráfica la dilución para posteriormente calcular las entradas y salidas de fluidos por cada turno.
No solo en este caso, sino en general siempre preguntaba al principio cuando lo desconocía sobre la medicación que administraba, ya que me parecía de total imprudencia desconocer que le colocaba a los pacientes, primero para cuando te preguntan poder informarles y segundo para estar segura de una correcta administración.
La valoración del estado físico y mental en los pacientes ingresados en la UCI, se realizaba en la entrevista clínica, aunque la mayoría de veces ya teníamos información procedente del servicio del cual se derivaban a esta unidad. En cuanto al estado mental era bueno, era una persona totalmente cuerda, aunque estaba muy debilitado por la situación que se estaba dando en el momento. La valoración es muy importante realizarla correctamente, para posteriormente poder dar una atención de calidad, por lo cual siempre intentaba realizarla y saber la mayor información acerca de los pacientes posible. Creo que en este servicio sí que he adquirido dicha competencia.
Este caso y en todos los pacientes con los que he estado en el periodo práctico, los he tratado como seres holísticos siempre, realizando los cuidados necesarios para mejorar su salud desde una visión que comprenda no solo la parte física, sino también la mental, social… Para ser un buen profesional enfermero, hay que adquirir esta competencia, ya que si miramos a la persona como algo puramente físico, nunca podremos dar un cuidado de calidad a los pacientes.
En cuanto a la capacidad para educar e informar siempre he procurado dar consejos, ayudar, resolver dudas al paciente y los familiares, se le informó sobre el proceso que padece, las técnicas que se le realizan, el significado de sus síntomas… en la mayoría de pacientes cuando se les va a dar el alta del servicio de cuidados intensivos, se les dan consejos para su recuperación, ejerciendo siempre el papel docente de la enfermería.
En este servicio, al igual que en el resto de servicios en los que he estado se registra todo lo realizado al paciente en un programa informático, el cual puede ser consultado por cualquier persona que tenga acceso al mismo, de forma que los distintos especialistas pueden consultar lo que han escrito otros médicos y el personal de enfermería. En este servicio además existen unas graficas situadas a pie de cama de cada paciente en las que se registran las constantes vitales horariamente, los procedimientos realizados, su evolución….
